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| 入院 |
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| 申込書ダウンロード |
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※ ご注意 ※ 事前にご了承ください
現在、メール等によるご入院のお申込みは受け付けておりません。
下のボタンより申込書をダウンロードしていただき 郵送・ＦＡＸ・ご持参 にてお申込みください。
申込書をお持ちいただいても、当日のご入院はお受けできません。事前に申込書をご提出ください。
申込書をご提出いただいても長期間お待ちいただくことや、ご入院をお断りさせていただくことがあります。
申込書をご提出される前に ＜お申込みからご入院まで＞ のページをご覧下さい。
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| ご記入に際して |
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１、表面は、現在受診されている医師に記入して頂いてださい。
２、裏面は、ご家族様や実際に介護されている方が、なるべく詳しくご記入ください。
３、ご記入漏れのないよう再度ご確認ください。
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| ダウンロード |
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下のボタンをクリックすると、入院申込書（診療情報提供書）がダウンロードできます。
平成20年9月24日より書式が変更になりました。
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